I. Hành chánh:
Họ và tên: Lý Thành Tính. Phòng:4.19. Khoa: Ngoại TQ.
Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp: Bán cây cảnh.
Tuổi: 20 tuổi.
Thời gian nhập viện: 16h ngày 06/01/2016.
Ngày làm bệnh án: 08/01/2016.
II. Lý do NV: Đau bụng
III. Bệnh sử:
Cách NV 2 ngày, BN cảm thấy đau âm ỉ vùng thượng vị sau đó 1 ngày lan sang vùng hố chậu phải, không có tư thế giảm đau, có sốt nhẹ, tiêu tiểu bình thường, không uống thuốc giảm đau. Tối ngày NV, BN cảm thấy đau dữ dội hơn với cường độ tăng dần nên NV 115. Được mổ cắt ruột thừa.
Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa.
Phương pháp mổ: nội soi.
Diễn biến bất thường: dẫn lưu màng bụng.
Cận lâm sàng trước mổ:
CT máu:
WBC: 21.79.
Neu: 17.75.
Neu%: 81.
Lym%: 8.2.
Mono: 2.21.
Mono%: 10.1.
Hgb: 15.5
MPV: 9.6/
Máu: O. RhD(+).
PT activity: 64%.
INR: 1.36.
Siêu âm: _ Hố chậu phải có hạch d#10mm.
_ Hố chậu phải có hình ảnh ruột thừa, đè ấn không xẹp, đoạn góc d#5 mm, đầu tận vòng sau manh trang d#7mm, thâm nhiễm mỡ. Phản ứng mạc nối (+).
Kết luận: TD VRT sau manh tràng.
IV. Tiền căn:
Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
Ngoại khoa:chưa ghi nhận bất thường.
Thói quen: không thuốc lá, không rượu bia.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
V. Hậu phẫu ngày 1
a) Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám:
Bệnh nhân tỉnh, tri giác tốt, không sốt
Vết thương lành, còn đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy đỏ.
Bụng căng chướng, ấn đau, nhất là vùng HCP.
BN chưa trung đại tiện được.
Dịch dẫn lưu màu đỏ, đục, khoảng 25ml.
b) Khám lâm sàng:
Thăm khám ngày đầu tiên sau hậu phẫu:
1. Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xức tốt,da niêm hồng ,kết mạc không vàng ,không phù ,hạch ngoại biên không sờ chạm. Thể trạng: trung bình.
Sinh hiệu: Mạch:82 l/phút , Nhịp thở: 20 lần/phút,Huyết áp:130/80 mmHg , Nhiệt độ: 37 độ C.
2.Khám ngực:
Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở ,không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch.
Mỏm tim nằm vị trí khoang gian sườn 4 giao với đường trung đòn,rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong
Nhịp tim đều ,T1T2 rõ,không âm thổi , không tiếng rale bệnh lý.
3.Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Âm ruột: 4l/phút, âm sắc to, rõ.
Bụng căng chướng, ấn đau, nhất là HCP.
Bụng gõ trong.
Vết mổ nội soi ở HCP, rốn và hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm.
Dẫn lưu dịch màu đỏ, đục, khoảng 25 ml.
4.Khám cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường.
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 20 tuổi, nhập viện vì đau bụng.Qua hổi và thăm khám phát hiện:
Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường.
Vết mổ hơi khô, BN vẫn đau vết mổ. Chưa trung tiện được.
Vết mổ 1 cm dưới rốn, còn đau, rỉ ít dịch màu hồng. Vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ.
Đầu dẫn lưu không nghẹt, chảy dịch màu hồng, đục, 25ml.
VI.Đặt vấn đề
–Bn nam 20 t, 20 tuổi, hậu phẫu ngày 1. Chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa, phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa.
-TC cơ năng:
BN khai đau toàn bộ vùng bụng, đau nhất HCP
Chưa ăn uống, chưa trung đại tiện, chưa đi tiểu.
BN không sốt, không nhức đầu, không tê tay chân.
– TC thực thể:
Không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Bụng căng chướng,ấn đau nhói vùng hố chậu P và vết mổ, vết mổ tốt, không rỉ dịch rỉ máu.
Dẫn lưu HCP đỏ, đục, khoảng 25ml.
VII: Chẩn đoán:
Hậu phẫu ngày 1 mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa, hiện tình trạng bệnh nhân ổn.
VIII. Biện luận cận lâm sàng:
BN hậu phẫu ngày 1, không nhức đầu, không tê tay chân, không có biến chứng sau mổ do gây mê.
BN chưa trung đại tiện được nên có thể BN bị tăng áp lực ổ bụng sau mổ gây tình trạng bụng căng chướng, ấn đau. Không loại trừ khả năng có tụ dịch hoặc máu trong ổ bụng sau mổ.
BN không sốt, vết mổ sạch, không rỉ dịch, máu mủ, nên không nghĩ có nhiễm trùng vết mổ ở thời điểm hiện tại.
IX. Xử trí và theo dõi
Cho bệnh nhân vận động sớm, nhẹ sau mổ
Nhịn ăn, bù dịch bằng đường tĩnh mạch
Tiếp tục kháng sinh, giảm đau sau mổ
Thay băng, rửa vết mổ mỗi ngày
Theo dõi nhiệt độ, mạch / 24 giờ
X. CLS đề nghị: CTM, ion đồ, BUN, creatinine,siêu âm bụng tổng quát
leaveyoualone 